www.safesex.bg

  • Уголемяване на шрифта
  • Шрифт по подразбиране
  • Намаляване на шрифта
Интервюта и други интересни материали :: ОСОБЕНОСТИ В СПЕЦИФИЧНАТА ДИАГНОСТИКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯТА ПРИ HIV-ИНФЕКЦИЯТА

ОСОБЕНОСТИ В СПЕЦИФИЧНАТА ДИАГНОСТИКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯТА ПРИ HIV-ИНФЕКЦИЯТА

Prof. Radka ArgirovaПроф. д.м.н. Радка Аргирова, вирусолог, Аджъбадем Сити Клиник ДКЦ и Токуда Болница, София

Преди да  опишем особеностите в специфичната диагностика на HIV-инфекцията,  ще дефинираме някои основни понятия от областта HIV/СПИН. HIV-инфекцията се определя като периодът от момента на заразяване с HIV до смъртта при естествен ход на инфекцията. СПИН е последната фаза на HIV инфекцията, като съществуват ясно определени критерии – клинични и лабораторни -  за поставяне на диагнозата  СПИН. Симптомите на остра/ хронична HIV инфекция при възрастни и деца са описани в Приложение 1 към чл.10,т.1 на Наредба N 47 на МЗ, обнародвана в ДВ, бр.103/29.12.2009 г.  В Приложение 2 към чл.10,т.2 на същата Наредба са описани индикаторните заболявания за СПИН.
Прозоречен период е времето между заразяването с HIV и появата в кръвта на биохимично измерими маркери на инфекцията (най-често  антитела, но като маркери могат да бъдат използвани и вирусспецифични антигени, както и вирусна РНК). Сероконверсия е моментът, в който се откриват биохимично измеримите маркери (най-често антитела към HIV, които най-вероятно се формират по-рано, отколкото се откриват). Практически, прозоречният период е времето между заразяването и откриването на антивирусните антитела. HIV антителата се откриват най-рано 2 седмици след заразяването, в 60-65% от случаите се откриват след 4 седмици, в 80% - след 6 седмици, в 90% - след 8 седмици и в 95-98% - след 12 седмици. При съвременните тестове от 4-то поколение освен анти-р24 антителата, се открива и р24 антигена – около 4-5 дни преди появата на антителата. Най-ранно определимият лабораторен маркер е HIV РНК, която пък се открива около 6-7 дни преди р24 антигена. Следователно, няма никакъв смисъл да се търсят специфични маркери на HIV преди началото на втората седмица след заразяването.

Специфичните диагностични методи при  HIV-инфекция  включват:
- Съвременни методи за доказване на HIV-инфекцията и.
- Съвременни методи за мониторирането и.

Диагностицирането на HIV инфекцията се базира на лабораторен скринингов тест. Най-често това е ELISA или хемилуминисцентен тест. Двукратно реактивен резултат от тези тестове трябва да бъде подложен на потвърдително изследване на същия серум (плазма)  с теста  Western blot.
Скриниращият тест обикновено е с висока чувствителност – т.е. не пропуска инфекция. Такива са използваните днес тестове 4-то поколение, определящи едновременно както антитела към HIV, така и циркулиращ вирус (вирусен антиген). Голямото им предимство е, че те силно скъсяват прозоречния период, тъй като могат да определят и вирусни антигени, ако антивирусните антитела все още не са се образували. Скриниращите тестове имат специфичност 99,0 – 99,5%. Това означава, че при специфичност напр. 99,5% една от 200 отрицателни проби ще покаже положителен резултат, който всъщност е фалшиво-положителен. Това именно се наблюдава в страни с ниско разпространение на инфекцията (както е у нас), за които потвърдителният тест е задължителен. Фалшиво-положителните резултати най-често са резултат от стимулиране на имунната система от различни фактори (бременност, автоимунни заболявания, други вирусни инфекции, понякога неотдавнашни ваксинации, хемодиализа и др).
Лицензираните скриниращи тестове „познават“ всички известни до днес на науката типове и субтипове на HIV-1 и HIV-2.
Определяните антитела са от типа IgG и скриниращите тестове не ги различават поотделно, т.е. отчитат се общо антивирусните антитела и/или антигени.
Днес все по-често се използват и т.нар. „бързи“ тестове за HIV. Практически те съответстват на скрининговите тестове, но резултатът от тях излиза много бързо (10-15 мин.), изпълняват се с капилярна кръв (убождане на пръста) и са особено полезни при спешни случаи. За потвърждение на „реактивните“ резултати от скрининговите тестове най-често се използва методът Western blot.  Формулирани са  и критериите за трите възможни резултата от Western blot (WB): позитивен, негативен и неопределен профил. Типичният позитивен профил изисква наличие на антитела срещу всички вирусни белтъци или поне на две антитела, едното от които задължително е срещу някой от гликопротеините (gp120/gp160, gp41) . Последният профил се наблюдава най-често при неотдавнашна инфекция, когато сероконверсията вече е налице, но е непълна.  Негативният профил говори за липса на антитела срещу вирусните антигени – т.е. в серума (плазмата) на изследваното лице не се откриват антитела към HIV към момента на вземането на кръвта. При неопределения WB се наблюдават антитела, но в нетипична комбинация – липсват тези  срещу гликопротеините, поради което не може да се приеме положителен резултат . Неопределеният WB не трябва да се тълкува като несигурен лабораторен резултат, а като находка, изискваща допълнително наблюдение и изследване. В този смисъл неопределеният профил не е окончателен резултат.
Съвременни методи за измерване на вирусния товар. PCR като допълнителен метод за потвърдителна диагностика и за  мониториране на HIV инфекцията. Вирусният товар (Viral Load – VL)  е параметър, включен днес в рутинното лабораторно мониториране на HIV инфекцията, независимо дали болният е на терапия или тя му предстои. Вирусният товар заедно с броя на CD4+клетките са най-важните маркери на развиващата се инфекция. Вирусният товар  дава информация доколко висок е рискът от прогресиране на инфекцията, както и доколко терапията е успешна, ако вече се прилага.Индиректно този параметър подсказва и за настъпване на резистентност към някой от препаратите, влизащи в протокола на антиретровирусната терапия /ART/. Вирусният товар измерва количеството на вирусния генетичен материал HIV РНК, която директно корелира с броя на вирионите. Параметърът се изразява в копия/мл (напр. 100 000 копия HIV РНК/ мл) или в логаритъм с основа 10 (напр. в дадения пример log10  = 5,0). Параметърът „вирусен товар“ при HIV инфекцията измерва директно виремията и е тясно свързан с броя на CD4+ клетките, определящи функционалното състояние на имунната система на заразения индивид.
Напоследък, все по-често в практиката PCR се използва като потвърдителна диагностика, още преди провеждането на WB. Според нови препоръки на CDC , PCR анализът може да се използва за потвърждаване на „реактивен“ резултат след скриниращия тест вместо WB при определени условия. Това се обуславя от високата - 100% чувствителност на този тест и от по-ранното му позитивиране -  често преди WB, практически в края на 1-та седмица след заразяването. При използване на 4-то поколение скринингов тест /както е в много лаборатории у нас/ реактивният  резултат , обусловен от открития вирусен антиген/и може да се открие  чрез PCR още преди формирането на антителата, т.е. по време на прозоречния период, преди настъпване на сероконверсията.  В този случай  PCR тестът ще се позитивира. Възможен е обаче и т.нар. втори фалшиво отрицателен диагностичен прозоречен период – такъв ще настъпи ако нивата на  p24 антигена и anti-p24 антителата се изравнят. Най-добрата диагностика на острата HIV-инфекция се базира на откриване на вирусна репликация – позитивен PCR  при отсъствие на антивирусни антитела – т.е. в условията на пре-сероконверсия.В практиката това се наблюдава при «неопределен» WB. Именно в този случай най-чувствителният тест е PCR, откриващ   HIV-1 РНК.
Но PCR тестът се счита „позитивен“ само ако вирусният товар е над  1000 копия/мл /според някои автори – над 2000 копия/мл/. Известно е, че във фазата на острата HIV инфекция вирусния товар е от порядъка на милиони копия вирусна РНК/мл. Ако вирусният товар е под 1000 – 2000 копия/мл, PCR тестът  се счита „негативен“ и WB e абсолютно задължителен за изключване на инфекцията.  Не се препоръчва HIV PCR тестът да се използва като скринингов , включително и поради факта, че са възможни фалшиво отрицателни резултати. Следователно, серологичният скринингов тест не може и не бива да бъде подценяван и изместван. 
Ето някои причини за фалшиво отрицателен PCR резултат:
1. Търговските  HIV PCR тестове обикновено не откриват  HIV-2 /рядко срещащ се в Европа/, необходимо е  допълнително провеждане на  HIV-2 PCR. В същото време, както вече казахме,  скрининговите тестове от 4-то поколение откриват  всички известни досега субтипове на HIV-1 и HIV-2.
2. По-малко от 1% от пациентите, заразени с  HIV, могат да потискат вирусната репликация без лечение с антиретровирусна терапия - ART (“елитни контроли”).  При такива пациенти  PCR  тестът ще е „отрицателен“, но скрининговите тестове и WB ще докажат инфекцията.
3. Както е известно, целта на антиретровирусната терапия е да редуцира вирусния товар до неопределимо ниво. Лица след терапия ще покажат „отрицателен“ PCR, но тестът WB ще остане винаги „позитивен“.
Скъсяването на прозоречния период при използване на скрининговите тестове от 4-то поколение, както и възприетото започване на антиретровирусната терапия веднага след диагностициране на инфекцията, ще налага все по-честото използване на PCR теста за доказване на инфекцията преди настъпването на сероконверсията. Редно е използването на PCR теста  преди настъпила сероконверсия /най-често при неопределен WB , но „реактивен“ резултат в скрининговите тестове от 4-то поколение/ да бъде регламентирано и внедрено рутинно в потвърдителната диагностика.
Брой на CD4+клетките (хелперните клетки).
Измерването им става обикновено чрез флоуцитометричен анализ с помощта на моноклонални антитела. Техният брой говори за функционалното състояние на заразения пациент, като определя и индивидуалния риск от прогресиране на инфекцията. Всеки индивид, живеещ с HIV, трябва да има брой на CD4+ клетки на 6-месечен интервал. Наблюденията показват, че достигането на 200 кл./микрол значително повишава риска от прогресия към СПИН, като под 100 кл./микрол практически са налице СПИН-индикаторни заболявания и/или опортюнистични инфекции.
В заключение, най-важната стъпка при диагностицирането на HIV инфекцията е да се мисли за нея. Хипотезата за  HIV инфекция вече води до скринингов тест, при определени условия – и до PCR тест, определящ HIV РНК.

 

Банер
Банер

Последни новини

БАСП събра екипите от София, Ямбол и Монтана на работна среща

Вършец, 10-12 май 2019

От 10 до 12 май във Вършец БАСП проведе работна среща по проекта „Моето тяло, моите права”, финансиран като част от глобалната програма „МСД за майките”. Водещи на срещата бяха Радосвета Стаменкова, Венци Кирков и Боян Младенов от офиса на БАСП, а участниците бяха координаторите на дейностите, здравните медиатори и социални работници от проектните локации: Ямбол –с. Кукорево, с. Хаджидмитрово, с, Веселиново и с. Завой, Монтана  - кв. Огоста и кв. Кошарник, и София – кв. Факултета и кв. Филиповци. В рамките на работната среща бяха обсъдени теоретични и реални казуси от работата с представители на маргинализирани групи на терен по теми като хигиена, здравни послания и кампании, превенция на ППИ, семейно планиране и контрацепция. Работещите на проектните локации в Ямбол и Монтана споделиха опита си от този и предишни проекти за работата на терен с представители на маргинализирани групи, какви са предизвикателствата и успешните подходи за постигане на най-добри резултати. Петър Цветанов, координатор на проекта в Монтана, направи запомняща се обучителна сесия по темата „Групи за самопомощ”, а колегите му от Монтана и Ямбол „изиграха” интересни практически казуси. Колегите им от София поставиха за обсъждане теоретични постановки, които биха могли да възникнат в течение на работата.

 
Второ обучение за младежите от Столичната академия за обучители на връстници

Петрохан, 12-14 април 2019

През трите дни от 12 до 14 април се проведе второто обучение за младежите от Столичната академия за обучители на връстници. Тази важна инициатива в областта на здравното и сексуално образование БАСП осъществява съвместно с дирекция ПИСТ на Софийска голяма община. Фокусът на втория етап на обучението бе върху изработването на комуникационни умения, изграждане на екипи и екипна работа, придобиване на знания по отношение на превенцията на трафика на хора, познанията по хигиена като отправна точка за обучението на връстници, придобиване на здравословни навици по отношение на храненето, превенция на хранителните разстройства, работа с уязвими групи. Като допълнение към здравните познания, бъдещите обучители придобиха и социални и лични – как да определят личното си пространство – полезно умение при работа с млади хора със специални потребности,  и как да планират свободното си време.

 
Здравните медиатори от Монтана, Зайчар и Пирот споделят опита си

Зайчар – Пирот, 20-21 март 2019г.

На 20 и 21 март 2019г. здравните медиатори от Монтана участваха в работни срещи със свои колеги в Зайчар и Пирот. Срещите са организирани от БАСП и се осъществяват в рамките на финалната фаза на програма ЗОВ (Здраве и образование за всички), подкрепена от Българо-Швейцарската програма за сътрудничество. Освен монтанските членове на Националната мрежа на здравните медиатори (НМЗМ), в учебното пътуване се включиха здравни специалисти, работещи с уязвимите общности на терен, представители на РЗИ и на местната власт. На място ги очакваха техни колеги: представители на местната власт, на местни НПО в Зайчар и Пирот, здравни специалисти, доброволци от целевите общности.
Обмен на идеи, представяне на добри практики, свързани с подобряване на достъпа на групи в неравностойно положение до здравеопазване, образователни и социални услуги са ключовите теми, по които работиха заедно сръбските и български колеги. Здравните медиатори от Монтана са избрани да споделят опита си заради добрите резултати, които са постигнали в работа си по Програма ЗОВ.

Банер

Интервюта и други интересни материали :: ОСОБЕНОСТИ В СПЕЦИФИЧНАТА ДИАГНОСТИКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯТА ПРИ HIV-ИНФЕКЦИЯТА